Guía de Antibioterapia

Hospital Universitario Virgen Macarena

Monitorización de niveles

Antimicrobianos

En caso de duda, consultar con Farmacología Clínica (teléfono 955008285; extensión: 308285; móvil: 671561529)

Vancomicina
Criterios para monitorizar	– Función renal inestable. – Duración tratamiento previsto >5 días. – Riesgo de nefrotoxicidad (>65 años, otros fármacos neurotóxicos, pacientes críticos) – Siempre que objetivo sean niveles 15-20 mg/L.
Muestras	Una muestra en tubo para SUERO (tapón amarillo) para medir nivel valle, tomada justo antes de administrar la dosis siguiente. Indicar en la solicitud: valle
Cuándo extraer la primera muestra	– Función renal normal: Primera muestra inmediatamente antes de la 4ª dosis. – Insuficiencia renal: primera muestra antes de la 2ª- 3ª dosis
Frecuencia de monitorización	– Según recomendación de Farmacología Clínica – Pacientes estables y con niveles adecuados: control semanal. – Pacientes críticos o tras ajuste de dosis: después de 2-3 días. – Además, si aumento de creatinina ≥ 0.5 mg/dL o mala respuesta a la terapia.
Nivel valle recomendado (seguir indicación de Farmacología Clínica)	– 15-20 mg/L en infecciones complicadas: bacteriemia, endocarditis, osteomielitis (puede necesitar valles mayores), meningitis, neumonía hospitalaria por S. aureus o en caso de CMI >1 mg/L (vigilar estrechamente función renal) – 10-15 mg/L para otras infecciones.

Gentamicina, Tobramicina y Amikacina
Criterios para monitorizar	Función renal inestable ó aclaramiento de creatinina elevado (fibrosis quística, politraumatizados, jóvenes…) Volumen de distribución alterado (tercer espacio, ascitis, cirrosis, quemados, obesidad, embarazadas, ventilación mecánica). Alto riesgo de nefrotoxicidad (>65 años, otros fármacos nefrotóxicos, pacientes críticos). – Duración tratamiento previsto >5 días. Siempre que objetivo sean niveles elevados (patógenos con CMI elevada, etc).
Muestras	Dos muestras en tubos para SUERO (tapón amarillo) (nivel valle: justo antes de administrar la siguiente dosis; nivel pico: 30 minutos tras finalizar la perfusión). Indicar en la solicitud: pico, valle, o ambas
Cuándo extraer la primera muestra	Según el tratamiento sea en: Régimen convencional: en 3ª dosis (pico y valle). Régimen de ampliación de intervalo: en 2ª dosis (pico y valle)
Frecuencia de monitorización	Según recomendación de Farmacología Clínica Pacientes estables y con niveles adecuados: control cada 4 días. Pacientes críticos o tras ajuste de dosis: después de 2-3 días. Además, si aumento de creatinina ≥ 0.5 mg/dL o mala respuesta a la terapia.
Niveles pico y valle recomendados (seguir indicación de Farmacología Clínica)	Amikacina Régimen convencional: Pico: 20-35 mg/L. Valle: 1-4 mg/L (<5) Régimen de ampliación de intervalo: Pico: 30-40mg/L. Valle: <1mg/L o indetectable En pacientes críticos, sospecha de infección de origen pulmonar y neutropénicos se pueden aceptar picos de 45-60mg/L. Gentamicina y Tobramicina Régimen convencional: Pico: 6-10 mg/L. Valle:<2 mg/L Régimen de ampliación de intervalo: Pico: 13-25mg/L. Valle: <0,5mg/L o indetectable

Monitorización de niveles