| Síndrome | Etiologías frecuentes | Tratamiento empírico | Comentarios |
| Meningitis aguda, sospecha de bacteriana | Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae.
En >50 años: además, Listeria monocytogenes, S. agalactiae. Inmunodeprimidos: Listeria, enterobacterias. Menos frecuentes: Brucella, TBC, otras. Fístula crónica de LCR: igual. Si se considera riesgo de P. aeruginosa y/o S. aureus tratar como nosocomial (ver abajo). |
-Cefotaxima 300 mg/kg/día en 4-6 dosis ó ceftriaxona 2g/12h (alérgicos: vancomicina 1.5 g/12h+ aztreonam* 2 g/8h).
>50 años o inmunodeprimido: cefotaxima/ceftriaxona + ampicilina 2 g/4h (alérgicos: vancomicina + aztreonam* + cotrimoxazol 15-20 mg/kg/día en 4 dosis, basado en dosis Trimetoprim). Siempre: dexametasona 10 mg/6h durante primeros 4 días de tratamiento AB, ANTES o junto a la primera dosis de antibiótico. Profilaxis de convulsiones (convulsiones previas, lesión SNC subyacente, anciano, sospecha neumococo): fenitoína 18 mg/kg IV 1ª dosis y luego 2 mg/kg/8h durante el tiempo de tratamiento antibiótico (IV primero y paso a vía oral en cuanto sea posible). *Aztreonam: comprobar existencias llamando a Farmacia. Si no hay disponibilidad, sustituir por levofloxacino 500 mg/12h IV. |
Urgencia médica: -No hacer TAC previo a punción lumbar (PL) salvo: papiledema, signos focales, convulsión reciente, patología del SNC previa, inmunodepresión.- Si TAC previo a PL: hacer ANTES DEL TAC hemocultivos inmediatamente e iniciar dexametasona + 1ª dosis de antibióticos.-Si no se hace TAC (mayoría de casos), PL y hemocultivos e inmediatamente dexametasona + 1ª dosis antibióticos.-Medir presión de salida de LCR. Gram urgente, cultivo, bioquímica, hemocultivos. Aislamiento de gotas. Declaración urgente. Si meningitis meningocócica, profilaxis sólo indicada en trabajadores expuestos a secreciones respiratorias (cipro 500 mg VO, dosis única). Para contactos, M. Preventiva. Si meningitis por Listeria monocytogenes y en caso de ausencia de mejoría y función renal normal añadir gentamicina 5-7 mg/kg/d (dosis única), durante 1 semana. |
| Meningitis aguda linfocitaria | Sin consumo de glucosa: virus
Con consumo de glucosa: TBC, Brucella, a vecesListeria, otros |
-Sin consumo de glucosa: valorar posibilidad de VHS (ver encefalitis).
-Con consumo de glucosa: isoniazida + rifampicina + pirazinamida + etambutol (ver fármacos antiTBC) + dexametasona +/- tratamiento antibacteriano como arriba (incluir ampicilina o cotrimoxazol). |
-Si consumo de glucosa: tinción/cultivo micobacterias, ADA, serología (Brucella, sífilis, VIH), PCR virus (VHS, enterovirus).
-En casos dudosos (antibioterapia previa) repetir estudio de LCR. |
| Meningitis subaguda ó crónica |
TBC, Brucella Valorar causas no infecciosas |
Si consumo de glucosa y predominio linfocitos: tratamiento de TBC (ver TBC pulmonar) + corticoides. | Serología Brucella, Serología sífilis + VDRL/FTA en LCR si serología positiva, ADA, tinción Ziehl, cultivo y PCR de micobacterias. |
| Meningitis en VIH avanzado | Etiología habitual más TBC, Cryptococcus neoformans. | Según diagnóstico. Tratamiento antibacteriano como arriba + TBC (ver TBC pulmonar) + anfotericina B liposomal 5 mg/kg/día +/- 5-flucitosina 100 mg/kg/día. |
Habitual más Ag criptococo en LCR y sangre, tinción tinta china en LCR, Ziehl, cultivo y PCR de micobacterias. |
| Meningitis postquirúrgica o ventriculitis asociada a derivación ventricular (interna o externa)
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Staphylococcus spp., Enterobacterias, P. aeruginosa, | (Vancomicina 30-45 mg/kg/24h, en 2-3 dosis o linezolid 600 mg/12h*) + (ceftazidima 2 g/8h o meropenem 2 g/8h perfusión extendida (sobre todo si riesgo de A. baumannii). Alérgicos: vancomicina o linezolid + aztreonam 2g/6-8h. En caso de mala respuesta valorar tratamiento intratecal con vancomicina (10-20** mg/d), daptomicina (2-5mg), gentamicina (1-8**mg/d), tobramicina (5-20 mg/d), amikacina (30 mg/d) o colistina (10 mg/d). |
Bioquímica (incluido lactato), cultivo/gram urgente de LCR. En derivación ventrículo-peritoneal, externalizar catéter distal y/o sustituir por derivación externa temporal. En derivación ventricular externa, cambio del sistema.*Podría precisar dosis mayor, consultar con E. Infecciosas.**Dosis en función del volumen ventricular, vol. de distruibución y aclaramiento de LCR por pérdidas a través del drenaje. |
| Encefalitis o meningoencefalitis aguda | Virus (VHS, enterovirus, otros).
Menos frecuente: rickettsias, espiroquetas, Listeria. |
– Sospecha VHS: aciclovir 10 mg/kg/8h -Valorar asociar tratamiento antibacteriano si sospecha clínica. – Asociar doxiciclina 100 mg IV/12 h si sospecha de ricketsiosis. |
Sospecha VHS: afectación temporal o basal del frontal (RM o EEG), hematíes en LCR.
Hacer PCR VHS y enterovirus en LCR. Cultivo bacteriano LCR. Si todo negativo y sospecha clínica o LCR compatible, enviar muestra para Virus West Nile y Virus Toscana al laboratorio de referencia (Ver protocolo en la intranet de Fiebre del Nilo). Serología de rickettsias, sífilis. |
| Absceso cerebral único | Mixta: Streptococcus grupo viridans, anaerobios (si ótico, también enterobacterias)
Inmunodeprimidos: Listeria (meningitis+absceso), Nocardia (lesión pulmonar), Toxoplasma (suelen ser múltiples en RM), hongos. |
Cefotaxima 200 mg/kg/día en 4-6 dosis + metronidazol 500 mg/6-8h.
Alérgicos: (vancomicina 30-45 mg/kg/ 24h, en 2-3 dosis + aztreonam 2 g/8h + metronidazol 500 mg/6-8h). Inmunodeprimidos: añadir cotrimoxazol 15-20 mg/kg/dia (de trimetoprim) en 4 dosis. VIH: sulfadiazina 1-1,5 g/6h + pirimetamina 75 mg/d + folínico 15-50 mg/d. Neutropénicos: ver apartado correspondiente. |
TAC, RM. Dexametasona 4 mg/6h solo si edema cerebral importante. Valorar drenaje quirúrgico (con cultivo en Portagerm) si cualquiera de: >3 cm, contiene gas, fosa posterior, adyacente a ventrículo, no mejora con tratamiento médico, riesgo de enclavamiento. |
| Abscesos cerebrales múltiples | Hematógenos (bacteriemia, endocarditis, fístula AV, pulmonar, cardiopatía congénita cianosante): S. aureus, estreptococos, enterobacterias, Listeria.
Origen pulmonar: polimicrobianos, Nocardia, Actinomyces, Cryptococcus. Inmunodeprimidos: Toxoplasma, Nocardia, Cryptococcus, TBC. |
Según sospecha. Como absceso cerebral único + cotrimoxazol 15-20 mg/kg/día (de trimetoprim) en 4 dosis. |
Consultar E. Infecciosas. |
| Absceso cerebral postquirúrgico o postraumático | S. aureus, enterobacterias,P. aeruginosa | Postraumático sin cirugía previa: cloxacilina 2g/4h + cefotaxima 200 mg/Kg/día en 4-6 dosis.
Postquirúrgico: (vancomicina 30-45 mg/kg/ 24h en 2-3 dosis o linezolid 600 mg/12h) + ceftazidima 2g/8h o meropenem 2g/8h perfusión extendida. |
Valorar drenaje (con cultivo en Portagerm) |
| Trombosis supurativa del seno cavernoso u otras venas intracraneales | S. aureus, Streptococcus spp, H. influenzae. Excepcional hongos. |
Cloxacilina 2 g/4h IV + cefotaxima IV 200 mg/Kg/día en 4-6 dosis.
Alergia o riesgo S. aureus resistente (MRSA): vancomicina 30-45 mg/kg/ 24h + levofloxacino 500 mg/12h IV. |
