| Síndrome | Etiologías frecuentes | Tratamiento empírico | Comentarios |
| Bronquitis aguda | Virus, Mycoplasma pneumoniae. | Sintomático.
Inmunodeprimidos: valorar levofloxacino 500 mg/24h o claritromicina 500 mg/12h. |
Puede cursar con fiebre y esputo pseudopurulento. |
| Exacerbación de EPOC | 50%: H. influenzae, M. catarrhalis, S. pneumoniae 30%: Virus. 20%: M. pneumoniae, C. pneumoniae.Si exacerbaciones frecuentes o requiere ventilación mecánica, considerar P. aeruginosa. |
Antibioterapia solo si disnea + aumento expectoración o purulenta.
-Amoxicilina/clavulánico VO 875 mg/8h o IV 1-2 g/8h o levofloxacino 750 mg/día 5 días, o azitromicina 500 mg/día 3 días. – Si riesgo de P. aeruginosa: piperacilina/tazobactam 4 g/6h (primera dosis en 30 min, siguientes en 4 horas).
Si alergia: Levofloxacino 750mg/24h + aztreonam 2g/8h. |
Cultivo de esputo siempre. No indicado Antígeno en orina de Legionella y neumococo. |
| Neumonía de la comunidad | Clasificación clínica (ver comentarios):
–Típica: S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis. –Atípica: Mycoplasma, Chlamydophila, Coxiella burnetti, Legionella, virus. –Indeterminadas: S. pneumoniae, Legionella, S. aureus. VER ABAJO OTROS TIPOS DE NEUMONIAS. |
No ingreso:
–Típica (ver criterios): amoxicilina 1 g/8h (si >65 años o fumador o enfermedad de base: amox/clav 875mg/8h o 2 g/12 h) 5 días. –Atípica: claritromicina 500 mg/12h o azitromicina 500 mg/24h o levofloxacino 750 mg/24h 5 días.
Ingreso (PSI o CURB-65 >2 o derrame pleural significativo, circunstancias que impidan tto. oral o seguimiento ambulatorio): –Típica (ver criterios): ceftriaxona IV 2 g/24h 5 días. * Solo si presentación clínica GRAVE valorar combinar con macrólido (buscando posible efecto antiiflamatorio más que ampliar espectro) –Atípica: claritromicina 500 mg/12h o azitromicina 500 mg/24h o levofloxacino 750 mg/24h 5 días
UCI: Valorar si: PSI o CURB-65 4-5, insuficiencia respiratoria grave o shock séptico. Ceftriaxona 2 g/24h + claritromicina 500 mg/12h. |
Valoración gravedad siempre mediante PSI o CURB-65.
CURB-65: 1 punto por cada uno de–> Confusión, Urea>19 mg/dl, Respiraciones ≥30 rpm, Hipotensión (TAS <90 mmhg o TAD ≤60 mmHg, Edad ≥65 años
Clasificación clínica: –Típica: >4 de: inicio brusco, Tª >39ºC, dolor pleurítico, condensación lobar, esputo purulento, leucocitosis. – Atípica: inicio insidioso, no lobar, disociación clínico-radiológica, síntomas extrapulmonares, ausencia de leucocitosis, agrupación familiar, ausencia de respuesta a varias dosis de betalactámicos…
Si ingreso: siempre gram/cultivo esputo y hemocultivos. Si grave (UCI, insuficiencia respiratoria) o sospecha clínica, además: Antigeno de Legionella y neumococo en orina. |
| Fracaso de antibiótico previo, riesgo de enterobacterias BLEE (antibioterapia reciente, institucionalizado), anciano o patología de base y sospecha de aspiración: idem a anterior + H. influenzae, M. catarrhalis, E. coli o Klebsiella spp BLEE, anaerobios. | Ertapenem 1g/24 h IV.
Si grave o sospecha de Legionella añadir levofloxacino 750 mg/24h. |
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| Infección VIH con <100 CD4, bronquiectasias, EPOC que requiere UCI o descompensaciones frecuentes (>2 al año), neutropenia: Idem a anteriores + P. aeruginosa. En inmunodeprimidos graves considerar además Nocardia, Rhodococcus. |
(Piperacilina/tazobactam 4g/6h, primera dosis en 30 min, siguientes en 4 horas o cefepima 2g/8h IV primera dosis en 30 min, siguientes en 3 horas) +/- claritromicina 500 mg/12h.
Si alergia: aztreonam 2 g/8h en vez de piperacilina/tazobactam o cefepima. |
Cultivo esputo y hemocultivos, Ag en orina de Legionella y neumococo, avisar a Micro de potenciales etiologías inhabituales. | |
| Temporada de gripe. | Oseltamivir VO 75 mg/12h* 5 días
(En casos graves en insuficiencia respiratoria, no esperar a resultado de PCR, iniciar tratamiento y aislamiento y en todo caso después retirar). |
Frotis/aspirado nasofaríngeo PCR gripe (torunda en bote de tapón rojo con líquido rosado)
Aislamiento: precauciones de gotas. *Precisa ajuste en Insuficiencia Renal (consultar Protocolo Gripe en Intranet) |
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| Neumonitis aspirativa (tóxica) | Tratamiento de soporte.
No indicado antibióticos |
Aparición de imagen radiológica a los minutos/horas de la posible aparición.
Generalmente relacionada con episodio de disminución nivel de conciencia. |
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| Neumonia aspirativa (Streptococos de la flora orofaringea) | Ceftriaxona 2g/24h si ingreso. | Aparición de imagen a los días.
Generalmente microaspiraciones (senilidad, disfagia…) que pasan más silentes. |
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| Absceso de pulmón único o Neumonia necrotizante. | Amox/clav IV 1 g/8h o (ceftriaxona 2 g/24h + clindamicina IV 600 mg/8h).
Alergia: clindamicina + aztreonam 1 gr/8h. |
Ingreso, TAC. | |
| Neumonía intersticial bilateral en paciente VIH con <200 CD4 o conductas de riesgo: Pneumocystis jiroveci (descartar TBC, Kaposi, coinfección CMV). | – Si PaO2<70 mmHg: Prednisona 40 mg/12h (antes del antibiótico) + trimetoprim-sulfametoxazol 15 mg/kg/d en 3-4 dosis.
Alternativa: pentamidina 4 mg/kg/d o (clindamicina IV 600 mg/8h + primaquina VO 30 mg/24h). – Sin insuficiencia respiratoria: trimetoprim-sulfametoxazol forte 2 comprimidos cada 6-8 h. |
Esputo inducido y broncoscopia para P. jiroveci, micobacterias, hongos, CMV.
Considerar añadir ceftriaxona y/o levofloxacino si dudas. |
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| Usuario a drogas parenterales (S. aureus; frecuentemente lesiones pulmonares múltiples). | Cloxacilina IV 2 g/6h + ceftriaxona 2 g/24h. | Descartar endocarditis derecha. | |
| Neumonía por virus de Varicella. | Aciclovir 800 mg 5 dosis al día, ó IV 10 mg/kg/8h 5 días. | ||
| Neumonía nosocomial | -Precoz (<5º día de ingreso): no grave: S. pneumoniae, H.influenzae, Enterobacterias, S. aureus.
– Tardía (>5º día) o grave: idem más P. aeruginosa. – Riesgos específicos: *S. aureus MR (MRSA) o A. baumannii: tardía + casos en la unidad o colonización previa por estos microorganismos. |
– Precoz, no grave: cefotaxima 1 g/6-8h o ceftriaxona 2 g/24h o levofloxacino 750 mg/24h o amox/clav IV 1 g/8h IV.
– Tardía o precoz grave: pip/tazo 4g /6h (primera dosis en 30 min, siguientes en 4 horas) (sobre todo si aspiración o cirugía digestiva reciente) – Riesgo de enterobacteria BLEE: meropenem 1g/8h (primera dosis en 30 min, siguientes en 3 horas) – Riesgo A. baumannii: imipenem 500 mg/6h + colistina 3 MU/8h (dosis carga 6 MU) + tigeciclina 100 mg 1ª dosis, seguir con 50 mg/12h. – Riesgo de S. aureus MR (MRSA): idem a anteriores + linezolid VO o IV 600 mg/12h. -Alergia: Sustituir betalactámico por aztreonam 2g/8h + levofloxacino 750mg/24h. -Si grave: añadir a las anteriores quinolonas o amikacina. |
Hemocultivo siempre. Esputo si purulento. En ventilación mecánica, cepillo telescopado o lavado broncoalveolar siempre que sea posible; en caso contrario, aspirado traqueal.
En caso de sospecha, Ag de Legionella en orina (en ese caso, añadir levofloxacino al tto). |
| Tuberculosis pulmonar | Mycobacterium tuberculosis | Isoniacida + rifampicina + piracinamida + etambutol, en ayunas: Rimstar® 4 comp/ día (si más de 70 kg, 5 comp) o [Rimcure® 4 comp/día o Rifater® 5 comp/día (peso 50-65 kg) + Etambutol 3-4 comp/día (25 mg/kg/peso/día)].
En caso de conocerse la sensibilidad a Isoniacida por test moleculares, puede retirarse etambutol. Añadir piridoxina si embarazo, desnutrición, alcoholismo o infección VIH, hepatopatía. Ver apartado de fármacos antituberculosos. |
*Rimstar® tiene 275 mg de etambutol en cada comprimido, por lo que, para un adulto de >60 kg hay que añadir un comprimido de etambutol de 400 mg al día. Solicitar baciloscopia (BK) de esputo y cultivo de micobacterias (hasta 3 muestras en días consecutivos). Aislamiento respiratorio (BK+ o simple sospecha).PREFERENTEMENTE EN HABITACIONES 538 y 539, si la situación epidemiológica por COVID-19 lo permite. |
