| Síndrome | Etiologías frecuentes | Tratamiento empírico | Comentarios |
| Fiebre en paciente ambulatorio con neutropenia | Enterobacterias P. aeruginosa Staphylococcus spp Streptococcus spp Hongos (al menos en un tercio no se demuestra infección)Existe un protocolo específico, por lo que estas indicaciones son muy resumidas y orientativas. |
– Si criterios de tratamiento ambulatorio (deben cumplirse TODOS)*: ciprofloxacino 750 mg/12h + amoxicilina/clavulánico 875 mg/8h VO.
Si alergia a penicilinas: (clindamicina 600 mg cada 6h o azitromicina 500 mg cada 24h) + ciprofloxacino 750mg/12h. Consultar con E. Infecciosas y remitir a consultas al día siguiente. – Si ingreso: tratamiento como fiebre nosocomial en neutropenia (siguiente cuadro). |
Valoración clínica cuidadosa (búsqueda de posible foco, gravedad, etc).
Hemocultivos y cultivo de cualquier foco posible. Rx de tórax. Galactomanano si nosocomial. Si nosocomial, valorar TAC tórax y broncoscopia si clínica respiratoria o infiltrado. Vigilancia diaria. *Criterios de tratamiento ambulatorio: fiebre no nosocomial, tumor sólido (se excluyen las neoplasias hematológicas), tolerancia a la medicación oral, neutrófilos >100/mm3, radiografía de tórax normal, ausencia de infección de partes blandas, ausencia de hipotensión o cualquier signo de sepsis grave, vivir a menos de una hora del HUVM, poder estar acompañado las 24 horas, acceso a transporte y teléfono, no estar recibiendo antibióticos previos al episodio, edad > 15 años, no alergia o contraindicación a los antimicrobianos que se van a utilizar. Ver protocolos de Antifúngicos y de Fiebre y neutropenia (intranet).
En pacientes con fiebre de origen nosocomial: Idem a anterior. Deben medirse niveles de vancomicina a partir de la 4ª dosis En pacientes con neutropenia febril persistente o recurrente (5º-7º días) valorar posible infección fúngica. Nueva valoración clínica y solicitar pruebas complementarias que incluya nuevos hemocultivos, galactomanano sérico, TACAR tórax y/o abdómen ó ecografia abdominal. Seleccionar tratamento antifúngico en función del tratamento prévio ó profilaxis y síndrome clínico: – Rinosinusitis/lesion pulmonar (Aspergilosis) – Abscesos hepatoesplénicos (Candidiasis) – Lesiones cutáneas Consultar con Enfermedades Infecciosas Es fundamental La detección precoz de los signos de gravedad (constantes), el inicio sin demora de la antibioteraia empírica, tras la toma de hemocultivos y la retirada precoz de catéter (posible foco aun sin signos locales de infección) |
| Fiebre nosocomial en paciente con neutropenia | Pacientes sin sepsis grave/shock y sin foco aparente:
-Piperacilina/tazobactam 4,5 g/6 h IV (1ª dosis en 30 min, siguientes en 4h) o cefepima 2 g/8h (1ª dosis en 30 min, siguientes en 3 h). -En caso de foco intraabdominal se prefiere piperacilina/tazobactam. -Alergia, sustituir por aztreonam 2 gr/8h + vancomicina 15-20 mg/Kg/12h (si foco intraabdominal, añadir metronidazol 500 mg/8h). – Añadir amikacina 20 mg/kg/24 IV si riesgo de resistencia (múltiples ingresos y/o antibióticos, colonización previa). Pacientes con sepsis grave/shock, con mucositis oral severa, o sospecha de infección de catéter venoso central: – Manejo de la sepsis. – Idem a anterior + vancomicina 20 mg/Kg /12h IV + amikacina 20 mg/kg/24 h. Sustituir piperacilina+tazobactam por meropenem 2 g cada 8 h. Asociar antifúngicos: Micafungina 100 mg IV cada 24 h ó anfotericina B liposomal 5 mg/kg/día |
